Formulario de pago / Payment form
Datos de la solicitud / Application details
Nombre
/ Name
*
Número solicitud
/ Application number
*
Importe Euros
/ Amount
Euros
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Concepto
/ Concept
*
Método de pago
/ Payment method
Pago con Tarjeta / Card Payment
Bizum
He leído y estoy de acuerdo con los
términos y condiciones
de la web *
